肿瘤科

切不可轻视甲状腺手术

2020-03-13

  一般认为甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉曲张手术是普通外科里的四大基本手术,正因为如此,很多医生甚至不少患者都认为甲状腺是小手术,且发病率高,什么医生都在做,胃肠组医生做,肝胆胰组医生也在做,更离谱的是有些小医院只要是外科医生都可以做,这些医生通常只顾及自己的专业,没有精力对甲状腺治疗新理念及时更新,甲状腺癌会死人吗?
 
  一、小器官不等于“小手术”,甲状腺癌会死人的!
 
  甲状腺虽然体积小,但血供丰富,且紧临的神经器官较多,是涉及到解剖内容最多的精细手术,非常考验外科医生手术技术。
 
  1.甲状旁腺:在甲状腺背侧有四个旁腺,大小不到5mm,紧贴在甲状腺后被膜上,与甲状腺用一套血供,给甲状旁腺供血的分支不到1mm,手术当中必须保留血供,旁腺才能成活。旁腺虽小,但作用于全身,若旁腺误切,导致低钙血症,轻则导致口唇麻木、四肢抽搐,重则影响呼吸,危机生命。
 
  2.喉返神经:喉返神经在甲状腺背侧,有两根,粗细约1mm,主要作用是控制声带。若术中损伤,发音时声带不能完全闭合,导致声音嘶哑,若双侧神经损伤,导致声门紧闭,术后不能拔除气管插管。
 
  3.喉上神经:位于甲状腺上极处,控制环甲肌,该肌肉的作用是拉紧声带。若损伤,发高音困难。
 
  4.在清扫II、III、IV区淋巴结时还涉及到迷走神经、副神经、膈神经、交感神经、舌下神经,若损伤都会对患者造成一定的影响。
 
  5.周围紧邻气管,食管,颈动脉,手术当中需谨慎操作。
 

 
 
  二、第一次手术很重要,最好找甲状腺专科医生
 
  虽然对于所有肿瘤第一次手术都很重要,但因甲状腺的涉及到“体积小但必不可少”的旁腺及细小的喉返神经,第一次手术显得至关重要。非专科医生由于治疗理念落后,加上对甲状旁腺及神经的畏惧,有些医生对甲状腺癌仍采用次全切的手术方式,目的是剩下甲状腺背侧部分组织,避免损伤神经及旁腺。此种手术方式复发率高,残余正常甲状腺过多,大大降低了术后碘131的效果,且一旦残余甲状腺复发或者淋巴结复发,因粘连导致解剖不清,导致旁腺和神经的识别和保护上异常困难,二次手术医生为了防止旁腺被误切,只能摘葡萄式切掉可触及的淋巴结,不能彻底清扫淋巴结,这样可能会导致第三次四次手术。
 
  三、专业性较强,目前治疗尚不规范
 
  由于各个地区医疗水平的差异,目前国内甲状腺结节的诊治尚存在很多不规范的地方。主要体现在:
 
  1.对手术指征把握不严格:良性结节没有症状也做手术,有的私立莆田系医院甚至对2~3mm的良性结节进行射频消融,利用病人对疾病认知不足,谎称会恶变,引起病人恐慌,诱导治疗。
 
  2.手术方式不恰当:比如对一些良性结节或微小癌采用单纯结节切除或者次全切(残留部分甲状腺组织来保护神经和旁腺)这样陈旧的手术方式,造成局部复发率高。目前对于甲状腺最小的手术方式是单侧腺叶全切。
 
  3.淋巴结清扫易遗漏:比如中央区中喉前淋巴结,右侧喉返神经后方淋巴结容易遗漏,清扫不到位,颈侧区淋巴结中肌间淋巴结、颈动脉三角淋巴结等容易遗漏,造成短期内复发。
 
  4.术后随访不规范:比如术后千篇一律将TSH控制的很低,忽略其副作用,造成骨质疏松、心律失常等不良后果;或者相反,术后不用TSH抑制治疗,造成复发率升高。不重视TG的检测,不会解读TG值。
 
  总之,甲状腺手术不是“小手术”,是涉及到解剖内容最多且非常考验外科医生技术的手术,其专业性较强,第一次手术非常重要,完整的切除甲状腺(至少一侧)、彻底清扫淋巴结是降低复发率的关键,术后规范随访,调整TSH抑制治疗的强度,有效控制疾病的同时降低副作用,建议找甲状腺专科医生就诊。